ΕΝΩΠΙΟΝ: Ν. Φακοντή, Θανατικού Ανακριτή
Θανατική Ανάκριση Αρ.: 43/18
Έρευνα προς εξακρίβωση των αιτιών του θανάτου του Κώστα Σατολιά Α.Δ.Τ [ ], που έγινε στο Επαρχιακό Δικαστήριο Πάφου ενώπιον του Θανατικού Ανακριτή
----
Ημερομηνία: 16 Μαΐου 2024
Εμφανίσεις:
Για την Αστυνομία: κ. Ματθαίος Αντωνίου
Για την οικογένεια του αποβιώσαντα: κ. Ηλίας Σατολιάς, Αντώνης Σατολιάς & κα. Μαρία Σατολιά.
Π Ο Ρ Ι Σ Μ Α
Η παρούσα θανατική ανάκριση διεξάχθηκε σύμφωνα με τις πρόνοιες του άρθρου 25 του περί Θανατικών Ανακριτών Νόμου Κεφ. 153, ως έχει μέχρι σήμερα τροποποιηθεί (στο εξής θα καλείται ως ο «Νόμος»), προκειμένου να διακριβωθεί πως, πότε και πού απεβίωσε ο Επαρχιακός Δικαστής Κώστας Σατολιάς Α.Δ.Τ. [ ], ημερ. γέννησης [ ] με καταγωγή από την Καλαμάτα τέως από την Πάφο.
Κατά το στάδιο συγγραφής του παρόντος πορίσματος είχα κατά νου το σύνολο των προνοιών της σχετικής νομοθεσίας όσο και νομολογίας[1] αλλά και το απόσπασμα από την εισήγηση του τότε Επαρχιακού Δικαστή κ. Ναθαναήλ με τίτλο <<Θανατικές Ανακρίσεις>> ημερομηνίας 16 και 17 Μαρτίου 1991. Στην εν λόγω εισήγηση στη σελίδα 11 αναφέρονται τα ακόλουθα:
«Το σκεπτικό του πορίσματος θα πρέπει να είναι όσο το δυνατό πιο σύντομο και να αναφέρει - σε περίπτωση που υπάρχει υπόνοια για ενοχή τρίτου προσώπου - ότι πιθανόν στο θάνατο να έχουν συμβάλει οι ενέργειες, πράξεις ή παραλείψεις τρίτου προσώπου».
Ως προς το αναγκαίο επίπεδο ικανοποίησης αναφορικά με τυχόν υπόνοια ενοχής τρίτου προσώπου, στο ίδιο σύγγραμμα αναφέρεται ότι:
«Εκείνο το οποίο ο θανατικός ανακριτής θα πρέπει να ανεύρει μέσα από τη θανατική ανάκριση είναι γεγονότα που δεικνύουν ότι τρίτο πρόσωπο δυνατό να ενέχεται στο θάνατο του προσώπου».
Στην διαδικασία κλήθηκαν και κατέθεσαν συνολικά 6 πρόσωπα ενώ κατατέθηκαν και τα Τεκμήρια 1 και 2 τα οποία περιλαμβάνουν σωρεία εγγράφων και καταθέσεων που αφορούν την υπο εξέταση υπόθεση.[2]
Να σημειωθεί στο προκαταρτικό αυτό στάδιο, ότι ένεκα του ότι η οικογένεια του αποβιώσαντα προέβηκε σε καταγγελία στο ΤΑΕ Πάφου για διερεύνηση ενδεχόμενης Ιατρικής Αμέλειας στα πλαίσια διερεύνησης της υπόθεσης ζητήθηκε η συμβολή Ιατρικών Λειτουργών αφού τα θέματα που έπρεπε να εξεταστούν ήταν μεταξύ άλλων και ιατρικά θέματα. Εξου και μέρος του μαρτυρικού υλικού αποτελούν εκθέσεις Ιατρών με εξειδίκευση στην Καρδιολογία ήτοι αυτών του Δρ. Θεόδωρου Χριστοφίδη (ημερ. 01.02.2021 Κυανούν 188 & 23.03.2022 Κυανούν 216) και του Δρ. Χρίστου Θεοδώρου (ημερ. 13.01.2023 Κυανούν 231) στους οποίους τέθηκε προς μελέτη το ίδιο υλικό που είχε στην διάθεση του και ο Θανατικός Ανακριτής.
Το σύνολο της δια ζώσης και έγγραφης μαρτυρίας καθώς και των τεκμηρίων που έχουν κατατεθεί στην διαδικασία έχει μελετηθεί με την δέουσα προσοχή για σκοπούς συγγραφής του παρόντος πορίσματος και αναφορά θα γίνεται σε αυτήν όπου κρίνεται χρήσιμο υπό τις περιστάσεις.[3]
Επίσης υπόψη λαμβάνεται και το σύνολο της επιχειρηματολογίας που παρατέθηκε από πλευράς της οικογένειας του θανόντα ενώπιον του Θανατικού Ανακριτή.
Σημειώνεται πως η δομή ενός πορίσματος Θανατικού Ανακριτή δεν έχει ούτε απαιτείται να έχει τα συνήθη χαρακτηριστικά γνωρίσματα και δομή μιας δικαστικής απόφασης ποινικής ή αστικής φύσεως αφού η δικαιοδοσία του Θανατικού Ανακριτή είναι συγκεκριμένη.
Υπενθυμίζεται επίσης πώς η θανατική ανάκριση, δεν είναι δίκη, δεν υπάρχουν διάδικα μέρη, δεν υπάρχει κατηγορητήριο, δεν υπάρχει δίωξη, δεν υπάρχει υπεράσπιση απλώς γίνεται μια προσπάθεια να διαπιστωθούν γεγονότα.
Πρόκειται για μια διερευνητική διαδικασία (ανακριτικού και όχι αντιπαραθετικού χαρακτήρα), άκρως αντίθετη μίας δίκης στην οποία ο κατήγορος κατηγορεί και ο κατηγορούμενος υπερασπίζεται και λαμβάνοντας υπόψη ότι ο Θανατικός Ανακριτής έχει ως πρώτιστο καθήκον του, να διεξάγει μία ανάκριση που είναι πλήρης και δίκαιη, πρακτική και αποτελεσματική.
Έχοντας λοιπόν κατά νου όλα τα πιο πάνω και από τα στοιχεία που έχουν τεθεί ενώπιον μου προκύπτει ότι ο Κώστας Σατολιάς απεβίωσε στις 09.06.2018 με αιτία θανάτου το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Αυτός αρχικά το πρωινό του Σαββάτου στις 09.06.2018 και ενώ βρισκόταν υπηρεσία (on call) είχε μεταβεί γύρω στις 08:00 στο Επαρχιακό Δικαστήριο Πάφου για να επιληφθεί αιτήματος προσωποκράτησης. Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας γύρω στις 09:00 μετέβηκε με την σύζυγο του Μαρία Σατολιά για ψώνια σε υπεραγορά της πόλης της Πάφου ενώ στην συνέχεια επέστρεψαν στην κατοικία τους που ευρίσκεται στην Οδό Γεωργίου Αζίν 5 στο χωριό Χλώρακα της Επαρχίας Πάφου και αφού κατέβασαν τα ψώνια από το αυτοκίνητο αυτός ανέβηκε στο υπνοδωμάτιο του για να αλλάξει ρούχα. Κατά τον χρόνο εκείνο στην κατοικία βρίσκονταν επίσης και τα παιδιά του Ηλίας και Αντώνης Σατολιάς.
Ενώ αυτός βρισκόταν στο υπνοδωμάτιο του και συγκεκριμένα καθόταν στο κρεβάτι του αφού προηγουμένως είχε βγάλει τα ρούχα που φορούσε ενημέρωσε την σύζυγο του ότι δεν αισθανόταν καλά ενώ κάποια στιγμή αμέσως μετά και ενώ η σύζυγος του βρισκόταν μαζί του έχασε τις αισθήσεις του. Η σύζυγος του ζήτησε από τον γιό της να καλέσει βοήθεια και ασθενοφόρο ενώ αυτή του παρείχε τις πρώτες βοήθειες κάνοντας του μαλάξεις καταφέρνοντας να τον επαναφέρει.
Κλήσεις έγιναν από τον Ηλία Σατολιά μέσω του κινητού τηλεφώνου της μητέρας του (……) δοκιμάζοντας στις 10:15 κλήση στο τηλέφωνο 26803100 και στις 10:16 στο τηλέφωνο 112 χωρίς όμως να απαντήσει κάποιος στις κλήσεις αυτές.
Σύμφωνα με την μαρτυρία της τηλεφωνήτριας του Κέντρου Μηνυμάτων Πάφου, χωρίς να αμφισβητεί ότι η πλευρά της οικογένειας προέβηκε στις συγκεκριμένες κλήσεις, ανέφερε πως στο τηλεφωνικό κέντρο υπάρχει ένας τηλεφωνητής και χρησιμοποιείται μία τηλεφωνική συσκευή στην οποία είναι συνδεδεμένες δύο τηλεφωνικές γραμμές τόσο του 112 όσο και του 199. Όμως από την στιγμή που συγκεκριμένη κλήση απαντηθεί και ο τηλεφωνητής μιλά με το πρόσωπο που τον έχει καλέσει τότε αν τρίτο πρόσωπο επιχειρήσει να καλέσει σε οποιοδήποτε από αυτούς τους δύο αριθμούς τότε ο χειριστής του Κέντρου δεν είναι σε θέση να το γνωρίζει ούτε και καταγράφεται τέτοια κλήση ως εισερχόμενη για να μπορεί στην συνέχεια ο τηλεφωνητής να τον καλέσει πίσω. Μάλιστα σημείωσε πως το πρόσωπο που καλεί αντιλαμβάνεται μόνο ότι το κέντρο δεν απαντά την κλήση του και όχι ότι η τηλεφωνήτρια είναι ουσιαστικά απασχολημένη μιλώντας με άλλο πρόσωπο σε μία από τις δύο τηλεφωνικές γραμμές. Αναγνώρισε μάλιστα πως πρόκειται για πρόβλημα που έχει ήδη διαπιστωθεί τόσο από το υπο εξέταση περιστατικό όσο και από άλλα και καταβάλλεται προσπάθεια για την επίλυση του.
Στις 10:16 ο Ηλίας Σατολιάς κάλεσε από το κινητό του τηλέφωνο (……) τον αριθμό 11800 και ζήτησε να τον ενώσουν με τα Ασθενοφόρα του Γ.Ν. Πάφου όπως και έγινε. Σε επικοινωνία που είχε με την Δρ. Ιφιγένεια Χαραλάμπους του Τμήματος Πρώτων Βοηθειών η οποία απάντησε την συγκεκριμένη κλήση, ζήτησε όπως αφιχθούν άμεσα στην κατοικία τους ενώ συνομίλησε και με τον Νοσηλευτή Ε. Κ. ο οποίος του ζήτησε τηλέφωνο επικοινωνίας. Σύμφωνα με την Δρ. Ιφιγένεια Χαραλάμπους ήταν αντιληπτό ότι επρόκειτο για πιθανό επεισόδιο ανακοπής από τα όσα της ανέφερε τηλεφωνικά ο Ηλίας Σατολιάς και ζήτησε από τον Ε. Κ. να ξεκινήσει για το μέρος. Μάλιστα η Δρ. Χαραλάμπους ζήτησε από συγκεκριμένους Ιατρούς να βρίσκονται διαθέσιμοι και σε ετοιμότητα για να αντιμετωπίσουν το περιστατικό κατά την άφιξη του στις Πρώτες Βοήθειες. Κατά την μαρτυρία του Νοσηλευτή αυτός επιβεβαίωσε ότι ήταν αντιληπτό και για τους ίδιους (πλήρωμα ασθενοφόρου) όταν αναχωρούσαν από το Γ.Ν. Πάφου ότι ενδεχόμενα να είχαν να αντιμετωπίσουν περίπτωση ανακοπής.
Σύμφωνα με το κλειστό κύκλωμα παρακολούθησης της κατοικίας καταγράφεται άφιξη του ασθενοφόρου του Γ.Ν. Πάφου στην κατοικία στις 10:22:40 με πλήρωμα τον Νοσηλευτή Ε. Κ. και Οδηγό/Διασώστη τον Σ. Π. Το ασθενοφόρο χρειάστηκε χρόνο 6 λεπτών να μεταβεί από το Γ.Ν. Πάφου στην κατοικία και αυτό επιβεβαιώνεται από το ιστορικό της κλήσης του Ηλία Σατολιά στις 10:16 όπου επικοινώνησε με την Δρ. Ιφιγένεια Χαραλάμπους και έχοντας υπόψη την καταγραφή από τις κάμερες της κατοικίας της άφιξης του ασθενοφόρου στις 10:22:40. Επιβεβαιώνεται επίσης και από το αρχείο της Υπηρεσίας Ασθενοφόρων όπου σύμφωνα με την ώρα που οι ίδιοι τηρούν το ασθενοφόρο αναχώρησε από το Γ.Ν. Πάφου στις 10:18 και αφίχθηκε στην κατοικία στις 10:24.
Κατά τον χρόνο που το ασθενοφόρο φαίνεται να προσεγγίζει το χωριό Χλώρακα όπου βρίσκεται η κατοικία αυτό αντί να κατευθυνθεί από τον κύριο δρόμο προς τον πυρήνα/κέντρο του χωριού όπου βρίσκεται η κατοικία του ασθενή λαμβάνει νότια κατεύθυνση προς την περιοχή του Μέλανου με αποτέλεσμα αυτό να απομακρύνεται και να απαιτείται επιπρόσθετος χρόνος για την άφιξη του στη σκηνή.
Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό να σημειωθεί πως η ώρα που καταγράφεται και παρουσιάζεται είτε αυτή αφορούσε κινητά τηλέφωνα, το κλειστό κύκλωμα παρακολούθησης της κατοικίας ή της Υπηρεσίας Ασθενοφόρων δεν θα μπορούσε η ένδειξη της να ήταν ακριβώς η ίδια σε όλες τις περιπτώσεις εξου και η ύπαρξη διαφορών. Η ουσία όμως είναι ότι στις 10:15 έγινε η πρώτη ανεπιτυχής κλήση να κληθεί βοήθεια στην κατοικία ενώ τελικά επικοινωνία έλαβε χώρα στις 10:16 ως ανωτέρω αναφέρεται με το ασθενοφόρο να καταφθάνει στην σκηνή 6 λεπτά αργότερα. Σημειώνεται επίσης για σκοπούς πληρότητας πως η οικογένεια είχε ειδοποιήσει τηλεφωνικά και τον φίλο της οικογένειας Ιατρό (Γενικό Χειρούργο) Δρ. Άριστο Γεωργίου για να προσέλθει για βοήθεια, ο οποίος προσήλθε η ώρα 10:28:19.
Στις 10:22:42 ο Νοσηλευτής του Ασθενοφόρου κατέβηκε από αυτό και έτρεξε προς την κατοικία και το ίδιο έπραξε και ο οδηγός του στις 10:22:55 αφού προηγουμένως στάθμευσε το ασθενοφόρο και αμέσως άρχισαν καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Μάλιστα κατά την ολοκλήρωση του κύκλου της ΚΑΡΠΑ ψηλαφίζοντας για παλμό ο Νοσηλευτής ένοιωσε ένα χαμηλό και αδύναμο παλμό ενώ ο ασθενής έκανε μια με δύο δικές του αναπνοές ενώ μετά αυτός ισχυρίστηκε ότι δεν εντόπιζε καρδιακό παλμό και ξεκίνησαν εκ νέου τις μαλάξεις και αερισμό.
Κανένας εκ των δύο δεν μετέφερε μαζί του αρχικά τον απινιδωτή που βρισκόταν μέσα στον εξοπλισμό του ασθενοφόρου ενώ τελικά αυτός μεταφέρθηκε στην κατοικία από το ασθενοφόρο, από τον οδηγό του, στις 10:27:00 αφού είχε προηγηθεί η μετάβαση του στο ασθενοφόρο στις 10:26:33. Σημειώνετε πως είχε μεταξύ άλλων προηγηθεί στις 10:23:17 νέα μετάβαση του οδηγού του ασθενοφόρου σε αυτό όπου στις 10:23:30 επιστρέφει πίσω στην κατοικία κρατώντας μία κόκκινη τσάντα όχι όμως τον απινιδωτή.
Αξιοσημείωτο πως κατά την μαρτυρία του διασώστη/οδηγού ανέφερε πως αμέσως μόλις κατέβηκε από το ασθενοφόρο κατέβασε και τον απινιδωτή ενώ όταν ενημερώθηκε πως υπάρχει κλειστό κύκλωμα παρακολούθησης προερχόμενο από την κατοικία το περιεχόμενο του οποίου τον διαψεύδει και προβλήθηκε σε αυτόν διαφοροποίησε την θέση του.
Στην κατοικία στις 10:28:19 κατέφθασε όπως προανέφερα και ο Δρ. Άριστος Γεωργίου και μετέβηκε και αυτός στο υπνοδωμάτιο που βρισκόταν ο ασθενής όπου διαπίστωσε ότι το πλήρωμα του ασθενοφόρου ήδη προέβαινε σε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ο ένας έκανε μαλάξεις και ο άλλος έδινε οξυγόνο με τον ασκό αναζωογόνησης της Ambu), είχαν ήδη διασωληνώσει τον ασθενή και συνδέσει με το Monitor για παρακολούθηση ζωτικών παραμέτρων. Ο Δρ. Γεωργίου ζήτησε να του δοθεί μία αμπούλα αδρεναλίνης από το πλήρωμα του ασθενοφόρου όπως και έγινε την οποία και χορήγησε με σύριγγά ενδοθωρακικά στο δεύτερο μεσοπλεύριο αριστερά ενώ η αναζωογόνηση συνεχίστηκε. Στην συνέχεια ζήτησε τον απινιδωτή ο οποίος του δόθηκε και αφού τον σύνδεσε με τον ασθενή τοποθετώντας τα paddles αυτός δεν εκφόρτηνε και έδωσε οδηγίες όπως γίνει άμεση μεταφορά στο Γενικό Νοσοκομείο Πάφου με το ασθενοφόρο να αναχωρεί από την κατοικία στις 10:37:30 με την διάρκεια παραμονής του στο χώρο να ανέρχεται συνολικά σε 14 λεπτά και 50 δευτερόλεπτα.
Κατά την άφιξη του ασθενή στο Τμήμα Πρώτων Βοηθειών του Γ.Ν. Πάφου τον ανέμενε εκεί η Δρ. Ιφιγένεια Χαραλάμπους με ομάδα άλλων γιατρών του Νοσοκομείου οι οποίοι είχαν ειδοποιηθεί από την Δρ. Χαραλαμπους και βρίσκονταν εκεί. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στο δωμάτιο ανάνηψης συνοδευόμενος και από τον Δρ. Άριστο Γεωργίου που μετέβαινε μαζί του και στο ασθενοφόρο. Κατά την διάρκεια της διαδρομής προς το Νοσοκομείο Πάφου όσο και κατά την μεταφορά του ασθενή στο δωμάτιο ανάληψης συνεχιζόταν καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση από τον Νοσηλευτή εναλλάξ με τον Δρ. Γεωργίου.
Στο δωμάτιο ανάληψης του Τμήματος Πρώτων Βοηθειών ο ασθενής συνδέθηκε στο monitor καταγραφής της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδίας όπου κατέδειξε την ύπαρξη κοιλιακής μαρμαρυγής. Δόθηκαν δύο ηλεκτροσιόκ χωρίς να επανέλθει ο ρυθμός της καρδίας και ο ασθενής τέθηκε σε ασυστολία. Συνεχίστηκε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ενώ χορηγήθηκε ενδοφλέβια αδρεναλίνη ανά τρία με πέντε λεπτά και στο σύνολο 15 αμπούλες αδρεναλίνης. Επίσης χορηγήθηκαν διττανθρακικά και ταυτόχρονα γινόταν αερισμός με αμπού (Ambu) ενώ στάλθηκαν αναλύσεις αίματος και αέρια αίματος. Από την άφιξη του ασθενή στις Πρώτες Βοήθειες μέχρι και τις 11:45 όπου κηρύχθηκε νεκρός παρουσίαζε μυδρίαση στις κόρες οφθαλμών και δεν υπήρχε ψηλαφητός σφυγμός.
Δυστυχώς παρά τις επίμονες προσπάθειες που γίνονταν από την ομάδα των ιατρών για περίπου μία ώρα στο δωμάτιο ανάνηψης του Τμήματος Πρώτων Βοηθειών του Γ.Ν.Πάφου ο ασθενής παρέμεινε σε ασυστολία ενώ στις 11:45 η Δρ. Ιφιγένεια Χαραλάμπους τον κήρυξε νεκρό.
Στα πλαίσια διερεύνησης της υπόθεσης, ο απινιδωτής που χρησιμοποιήθηκε στάληκε για έλεγχο στην κατασκευάστρια εταιρεία που εδρεύει στην Ισπανία. Εκεί ελέγχθηκε τόσο η λειτουργία του όσο και το περιεχόμενο της μνήμης του στην οποία φαίνεται να καταγράφεται κατά τον χρόνο που αυτός συνδέθηκε με τον ασθενή στην κατοικία του παρουσία κοιλιακής μαρμαρυγής που κατά τόπους ήταν λεπτής φύσεως. Η συγκεκριμένη κοιλιακή μαρμαρυγή (ρυθμός του ασθενή) ερμηνεύτηκε/θεωρήθηκε από πλευράς του Νοσηλευτή ότι επρόκειτο ουσιαστικά για ασυστολία για αυτό και δεν προχώρησε σε απινίδωση.
Από την άλλη ο Δρ. Γεωργίου όταν προχώρησε και ζήτησε να του δοθεί ο απινιδωτής τον οποίο σύνδεσε με τον ασθενή (μέσω των Paddles) και επιχείρησε να δώσει απινίδωση δεν γνώριζε αν κατέγραφε ή όχι το μόνιτορ του απινιδωτή καρδιακό ρυθμό και κατά πόσον αυτός ήταν ή όχι απινιδώσιμος.
Όμως όπως ξεκαθάρισε στην συνέχεια με συμπληρωματικές καταθέσεις των εμπλεκομένων καθώς και από την δια ζώσης μαρτυρία φαίνεται πως ο συγκεκριμένος απινιδωτής ήταν ρυθμισμένος από τον Νοσηλευτή σε χειροκίνητη και όχι στην αυτόματη λειτουργία. Συνεπώς, ένεκα της εξέλιξης αυτής ο συγκεκριμένος απινιδωτής προχωρούσε σε απλή καταγραφή καρδιακού ρυθμού (ανάλογα του αν υπήρχε η όχι) και απινίδωση θα μπορούσε να γίνει μόνο με χειροκίνητη λειτουργία. Το γεγονός αυτό, ότι δηλαδή ο απινιδωτής ήταν ρυθμισμένος σε χειροκίνητη λειτουργία, δεν ήταν γνωστό γεγονός στον Δρ. Γεωργίου καθότι τέτοια ενημέρωση δεν είχε λάβει από τον Νοσηλευτή με τον τελευταίο να θεωρεί πως δεν έπρεπε να του το είχε πει αφού αυτό θα πρόσβαλε τον ιατρό ο οποίος θεωρούσε απινιδώσιμη μια περίπτωση που κατά τον Νοσηλευτή επρόκειτο για ασυστολία.
Συνεπώς, απινίδωση δεν δόθηκε στον ασθενή όχι λόγο δυσλειτουργίας του απινιδωτή ή από λάθος του Δρ. Γεωργίου αλλά γιατί ο απινιδωτής ήταν ρυθμισμένος από τον Νοσηλευτή στη χειροκίνητη λειτουργία όπου η χρήση του περιοριζόταν στην απλή καταγραφή καρδιακού ρυθμού (ανάλογα αν υπήρχε η όχι) και απινίδωση θα έπρεπε να δινόταν χειροκίνητα ανάλογα και με την ερμηνεία της αρρυθμίας που είχε ο ασθενής κατά την διάρκεια της ανακοπής που στην προκειμένη περίπτωση ήταν κοιλιακή μαρμαρυγή που σε κάποιες περιπτώσεις ήταν λεπτή.
Ουσιαστικά ο Δρ. Γεωργίου θεώρησε ότι απινίδωση δεν δόθηκε από τον απινιδωτή κατά ή μετά την σύνδεση αυτού με τον ασθενή γιατί πολύ απλά αυτός δεν αναγνώριζε καρδιακό ρυθμό τέτοιο που θα οδηγούσε το μηχάνημα στα πλαίσια της αυτόματης λειτουργίας του να δώσει απινίδωση (ηλεκτροσόκ), ενώ ο Νοσηλευτής εξέλαβε την συγκεκριμένη λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή ως ασυστολία και άρα δεν απαιτείτο κατά την δική του κρίση και αντίληψη να δοθεί απινίδωση χειροκίνητα. Ούτε βεβαίως απινίδωση δόθηκε κατά την διάρκεια της μεταφοράς του ασθενούς με το ασθενοφόρο στο Γ.Ν. Πάφου για τον λόγο και πάλι ότι αυτός συνέχισε να ήταν ρυθμισμένος σε χειροκίνητη λειτουργία κάτι το οποίο μόνο ο Νοσηλευτής γνώριζε.
Αυτό βεβαίως που προκύπτει από τις διάφορες απόψεις των ειδικών ιατρών είναι πως σε κάθε περίπτωση και απινίδωση να δινόταν στην σκηνή στον συγκεκριμένο ασθενή που παρουσίαζε κατά τον χρόνο εκείνο λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή θα μπορούσε και να μην ήταν επιτυχής (δηλαδή να μην επιτευχθεί αποκατάσταση του καρδιακού ρυθμού) χωρίς όμως να μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αν δινόταν απινίδωση αυτή να ήταν επιτυχής και ο καρδιακός ρυθμός να αποκαθίστατο και ο αποβιώσαντας να βρισκόταν σήμερα ανάμεσα μας.
Βεβαίως τονίζετε ιδιαίτερα και το γεγονός πως αν ο απινιδωτής συνδεόταν εξ αρχής στον ασθενή, με την άφιξη του πληρώματος του ασθενοφόρου στο δωμάτιο του (πράγμα το οποίο δεν έγινε), ενδεχομένως ο καρδιακός ρυθμός του ασθενή να ήταν διαφορετικός σε αυτά τα αρχικά στάδια αφού υπενθυμίζεται πως η σύνδεση αυτού (αναφορικά με την λειτουργία του Monitor) έγινε με καθυστέρηση 5 με 6 λεπτών. H δε καθυστέρηση ακόμα και μερικών λεπτών σε περιπτώσεις καρδιακών ανακοπών μπορεί να είναι καταλυτικής φύσεως για τον ασθενή και η έγκαιρη παρέμβαση επιβάλλεται αφού κάθε λεπτό που περνά μειώνει ουσιωδώς την επιτυχία αποκατάστασης του καρδιακού ρυθμού μέσω απινίδωσης.
Η χορήγηση απινίδωσης στα πρώτα λεπτά περιπτώσεων ανακοπής μπορεί να έχει στατιστική αποτελεσματικότητα επιτυχίας επαναφοράς του καρδιακού ρυθμού σε ποσοστό μέχρι και 90% συνεπώς η έγκαιρη χρήση του απινιδωτή κρίνεται σε συνδυασμό με την ΚΑΡΠΑ απαραίτητη. Η μη χρήση του απινιδωτή φάνηκε ακόμα να παραβιάζει και τα πρωτόκολλα που τηρούνται στις περιπτώσεις αυτές.
Σε σχέση με τον συγκεκριμένο απινιδωτή σημειώνεται ότι αυτός συνδυάζει στο ίδιο μηχάνημα τόσο το μόνιτορ καταγραφής του καρδιακού ρυθμού όσο και τον απινιδωτή. Πρόκειται ουσιαστικά για μηχάνημα που προορίζεται αποκλειστικά για χρήση από επαγγελματίες και έμπειρο προσωπικό. Το μηχάνημα αυτό περιλαμβάνει ηλεκτρόδια δηλαδή αυτοκόλλητα ειδικά σχεδιασμένα για προσαρμογή στο στήθος του ασθενή τα οποία βοηθούν στην καταγραφή μεταξύ άλλων του καρδιακού ρυθμού του ασθενή και τον οποίο παρουσιάζουν στον χειριστή του στο σχετικό μόνιτορ ενώ γίνεται και σχετική αποθήκευση των δεδομένων στην εσωτερική του μνήμη με δυνατότητα μάλιστα εκτύπωσης του σχετικού Strip. Επιπρόσθετα περιλαμβάνει τα ηλεκτρόδια που προσαρμόζονται (κολλούνται) στο στήθος του ασθενή για την χορήγηση απινίδωσης (ηλεκτροσόκ) καθώς επίσης και τα λεγόμενα Paddles με τα οποία ο χειριστής μπορεί να δώσει με δικές του χειροκίνητες κινήσεις απινίδωση τοποθετώντας τα και στην συνέχεια αφαιρώντας τα από το στήθος του ασθενή.
Ο συγκεκριμένος απινιδωτής επίσης είχε δυνατότητα τόσο για αυτόματη όσο και χειροκίνητη λειτουργία. Δηλαδή με την προσαρμογή των ηλεκτροδίων για την καταγραφή οποιουδήποτε καρδιακού ρυθμού και την παρουσία του στο μόνιτορ πέραν της οπτικής εικόνας του ρυθμού αυτού (ανάλογα αν υπήρχε η όχι) στον χειριστή του σε περίπτωση αυτόματης λειτουργίας το μηχάνημα επεξεργαζόμενο τα δεδομένα του ασθενή μπορούσε να αποφασίσει κατά πόσον ήταν κατάλληλη περίπτωση χορήγησης απινίδωσης και ενημέρωνε τον χειριστή του έτσι ώστε αυτός να προχωρήσει πατώντας ένα επιπρόσθετο κουμπί στην χορήγηση απινίδωσης μέσω των ηλεκτροδίων τα οποία ήταν ήδη τοποθετημένα στο στήθος του ασθενή είτε μέσω των Paddles. Στη δε χειροκίνητη λειτουργία το συγκεκριμένο μηχάνημα απλά καταγράφει στο μόνιτορ του τον καρδιακό ρυθμό (ανάλογα και πάλι αν τέτοιος ρυθμός υπήρχε η όχι) και εναπόκειτο στην κρίση και ερμηνεία που θα έδιδε ο χειριστής του μηχανήματος στο κατά πόσον θα προχωρούσε σε απινίδωση στον ασθενή χωρίς το μηχάνημα να έχει οποιαδήποτε εμπλοκή στην λήψη τέτοιας απόφασης.
Αξιοσημείωτο πως στην υπο εξέταση περίπτωση ο συγκεκριμένος απινιδωτής ήταν ρυθμισμένος, όπως επιβεβαιώθηκε από τις εξετάσεις που έγιναν στο εργοστάσιο κατασκευής του στην Ισπανία, σε σχέση με το συγκεκριμένο περιστατικό στις 09.06.2018 σε χειροκίνητη λειτουργία. Παρόλο που ο Νοσηλευτής του Ασθενοφόρου ανέφερε αντεξεταζόμενος ότι δεν μπορούσε να θυμηθεί αν ήταν προγραμματισμένος στη λειτουργία αυτή από πριν ή αν το έπραξε ο ίδιος στο περιστατικό επιβεβαίωσε όμως πως γνώριζε κατά τον χρόνο που ξεκίνησε την χρήση του στον ασθενή με την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων για την λειτουργία του μόνιτορ ότι αυτός ήταν σε χειροκίνητη λειτουργία δηλαδή αυτός παρουσίαζε στον χειριστή του μόνο τον καρδιακό ρυθμό και εναπόκειτο η χορήγηση απινίδωσης στον ασθενή αποκλειστικά και μόνο στην κρίση του χειριστή του ανάλογα με την ερμηνεία που έδιδε στο τι έβλεπε στο μόνιτορ.
Συμφώνησε κατά την αντεξέταση του ο Νοσηλευτής, ότι ο ασθενής παρουσίαζε χαμηλό καρδιακό παλμό τον οποίο ο ίδιος παρά το γεγονός ότι εντόπισε δεν προχώρησε να συνδέσει τον ασθενή αμέσως με την μετάβαση του στην κατοικία με τον απινιδωτή έχοντας τον μάλιστα προγραμματισμένο σε αυτόματη λειτουργία για να τον ενημερώσει κατά πόσον ήταν η όχι περίπτωση όπου ήταν αναγκαία η χορήγηση απινίδωσης και αυτό παρά το ότι συμφώνησε και πάλι αντεξεταζόμενος ότι ο πιο έγκυρος τρόπος διάγνωσης/εντοπισμού καρδιακού ρυθμού είναι αυτός που γίνεται από τον ίδιο τον απινιδωτή παρά και την δική τους εκπαίδευση.
Ο ίδιος όπως χαρακτηριστικά ανέφερε, μόλις κατέβηκε από το ασθενοφόρο κατά την άφιξη τους στην κατοικία έτρεξε στο δωμάτιο που βρισκόταν ο ασθενής και προσπάθησε να εξασφαλίσει αεραγωγό ενώ ξεκίνησε την χορήγηση ΚΑΡΠΑ χωρίς όμως αυτός και παρά το ότι γνώριζαν ότι μετέβαιναν στην σκηνή για να αντιμετωπίσουν ενδεχόμενα περίπτωση ανακοπής να μεταφέρει είτε ο ίδιος είτε ο διασώστης/οδηγός που ήταν μαζί του εξ αρχής τον απινιδωτή ο οποίος μεταφέρθηκε με καθυστέρηση που εξηγείται πιο πάνω και να ενώνεται τελικά στον ασθενή στην χειροκίνητη λειτουργία.
Συμφώνησε επίσης, ότι υπήρχε καρδιακός ρυθμός στον ασθενή τον οποίο και ο ίδιος εντόπισε αμέσως με την άφιξη του στο μέρος ενώ δεν απέκλεισε το ενδεχόμενο και ο ίδιος να έκαμε λάθος με την απόφαση του να μην μεταφέρει και ενώσει εξ αρχής τον ασθενή με τον απινιδωτή δίδοντας του την ευκαιρία στην αυτόματη λειτουργία να αξιολογήσει το ίδιο το μηχάνημα αν ήταν περίπτωση καρδιακού ρυθμού που έχριζε η όχι απινίδωσης χωρίς να αποκλείει μάλιστα ούτε και ο ίδιος να υπήρχε και διαφορετική τροπή στα τραγικά γεγονότα της παρούσας υπόθεσης αν έφερναν εξ αρχής τον απινιδωτή στο δωμάτιο και τον ένωναν στον ασθενή και ήταν ρυθμισμένος στην αυτόματη λειτουργία του.
Τέλος, όπως επιβεβαιώθηκε και κατά την ακρόαση της υπόθεσης ο απινιδωτής συνέχισε να παραμένει ενωμένος στον ασθενή μόνο σε σχέση με τα ηλεκτρόδια καταγραφής δεδομένων που αφορούσαν το μόνιτορ και όντας σε χειροκίνητη λειτουργία μέχρι και με την μετάβαση του ασθενή στο Γ.Ν. Πάφου, ενώ από εξετάσεις που διενεργήθηκαν στην μνήμη του απινιδωτή αναφορικά με τις καταγραφές που αφορούν το επίδικο περιστατικό, παρουσιάζουν τον ασθενή σε κοιλιακή μαρμαρυγή που σε κάποιες περιπτώσεις ήταν με λεπτή γραμμή χωρίς όμως να χορηγείτε οποιαδήποτε απινίδωση στον ασθενή μέχρι και τον χρόνο της άφιξης του στις Πρώτες Βοήθειες του Γ.Ν. Πάφου αφού δεν κρίθηκε από τον χειριστή του απινιδωτή στην περίπτωση μας του Νοσηλευτή που μετέβηκε στην σκηνή, ότι η περίπτωση του ασθενή ήταν τέτοια όπου απαιτείτο χορήγηση απινίδωσης (ηλεκτροσόκ).
Εν τέλει, στις 10.06.2018, στο Νεκροτομείο του Γενικού Νοσοκομείου Πάφου διενεργήθηκε η νενομισμένη νεκροτομή επί της σορού του θανόντα από την Κυβερνητικό Ιατροδικαστή Δρ. Ελένη Αντωνίου στην παρουσία του Ιδιώτη Ιατροδικαστή Δρ. Μάριου Ματσάκη, ο οποίος ενεργούσε για λογαριασμό της οικογένειας και αμφότεροι κατέληξαν πως ο θάνατος οφειλόταν σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ακολούθως η σορός αναγνωρίστηκε ως αυτή του Κώστα Σατολιά από τον δικηγόρο της οικογένειας κ. Χαράλαμπο Ζόππο.
Η πιο πάνω κατάληξη επιβεβαιώνεται και από τα αποτελέσματα των Ιστοπαθολογικών εξετάσεων και την σχετική έκθεση του Δρ. Κ. Χατζηλεοντή ημερ. 09.11.2020 όπου διαπιστώνετε ότι υπήρχαν ευρήματα οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου σε έδαφος στεφανιαίας νόσου και ισχαιμικού και αντιδραστικού τύπου αλλοιώσεις των λοιπών οργάνων.
Αφού προέβηκα στα πιο πάνω ευρήματα καταλήγω και αποτελεί πόρισμα μου ότι ο θάνατος του Κώστα Σατολιά στις 09.06.2018 επήλθε από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Έχοντας κατά νου το σύνολο της ενώπιον μου μαρτυρίας καταλήγω ότι υπάρχει μαρτυρία από την οποία προκύπτει ότι ενδέχεται στο θάνατο του Κώστα Σατολιά να έχουν συμβάλει οι ενέργειες και/ή πράξεις και/ή παραλείψεις τρίτων προσώπων.
Διευκρινίζω για να είναι απόλυτα σαφές ότι η κατάληξη αυτή δεν υποδηλώνει απόδοση οποιουδήποτε είδους ευθύνης όπως δεν έχω αρμοδιότητα να πράξω. Η έννοια είναι ότι πρόκειται για περίπτωση τέτοια που θα πρέπει το πόρισμα αυτό να διαβιβαστεί στο Γενικό Εισαγγελέα δια περαιτέρω, κατά την κρίση του, διερεύνηση και χειρισμό.
Δεν παραγνωρίζω βεβαίως και το επαναλαμβάνω πως από τις Ιατρικές απόψεις που εξεφράστηκαν, αναφέρθηκε ότι σε περίπτωση λεπτής κοιλιακής μαρμαρυγής μπορεί να μην είναι επιτυχής η χορήγηση απινίδωσης (δηλαδή να μην επιτευχθεί αποκατάσταση ρυθμού) σημειώνεται όμως ότι δεν θα μπορούσε και να αποκλειστεί και επιτυχία τέτοιας απινίδωσης. Τονίζεται βεβαίως για ακόμα μια φορά και η καθυστέρηση στην τοποθέτηση του απινιδωτή στον ασθενή με αποτέλεσμα να παραμένει άγνωστος ο καρδιακός ρυθμός που ενδεχομένως να υπήρχε κατά την άφιξη του πληρώματος του ασθενοφόρου στην κατοικία και κατά πόσο αυτός θα μπορούσε να ήταν απινιδώσιμος ή όχι ενώ επαναλαμβάνεται και το δεδομένο ότι ή έγκαιρη χορήγηση απινίδωσης σε ασθενή έχει συνήθως πολύ ψηλά ποσοστά επιτυχίας.
Συνεπώς, αυτό που προκύπτει είναι το γεγονός πως με σχετικές αποφάσεις που λήφθηκαν στην υπό εξέταση περίπτωση δεν δόθηκε η δυνατότητα/ευκαιρία στον ασθενή να εξεταστεί κατά τρόπο έγκαιρο από το ίδιο το μηχάνημα του απινιδωτή αν η περίπτωση του ήταν περίπτωση απινιδώσιμη ή όχι και αν ήταν και χορηγείτο τέτοια απινίδωση (ηλεκτροσόκ) θα υπήρχε πιθανότητα αποκατάστασης του καρδιακού ρυθμού. Οι αποφάσεις αυτές φαίνεται επίσης να βρίσκονται και σε αντίθεση με πρωτόκολλα που πρέπει να ακολουθούνται σε παρόμοιες περιπτώσεις.
Στην απόφαση μου ως αυτή καταγράφεται ανωτέρω έχουν προσμετρήσει μεταξύ άλλων τα ακόλουθα στοιχεία τα οποία και παραθέτω υπο μορφή σύνοψης:
· Ο απινιδωτής δεν μεταφέρθηκε από το ασθενοφόρο αμέσως μόλις αυτό έφτασε στην σκηνή (10:22:40) αλλά παραλήφθηκε με καθυστέρηση 5 λεπτών από τον χρόνο άφιξης του ασθενοφόρου στην οικία (10:27) ενώ φαίνεται να τοποθετείτε/συνδέεται στον ασθενή περί τα 6 λεπτά αργότερα.
· Συνεπώς παραμένει άγνωστο για το ποιος ήταν ο καρδιακός ρυθμός του ασθενή 5 με 6 λεπτά ενωρίτερα και κατά πόσον ήταν απινιδώσιμος ή όχι αν είχε από την πρώτη στιγμή ο ασθενής συνδεθεί με τον απινιδωτή.
· Ο απινιδωτής είχε τεθεί σε χειροκίνητη λειτουργία με αποτέλεσμα η χρήση του για να δώσει απινίδωση (ηλεκτροσόκ) στον ασθενή εναπόκειτο στην κρίση των παρευρισκόμενων διασωστών/ νοσηλευτών/ιατρών. Ο γιατρός που βρισκόταν στο μέρος και σύνδεσε τον απινιδωτή στον ασθενή δεν γνώριζε ούτε και είχε ενημερωθεί από τον νοσηλευτή ότι αυτός βρισκόταν σε χειροκίνητη λειτουργία και θεώρησε ότι ο λόγος που δεν έδιδε απινίδωση ήταν λόγο της ανυπαρξίας καρδιακού ρυθμού. Από την άλλη ο νοσηλευτής θεώρησε την συγκεκριμένη λεπτή κοιλιακή μαρμαριγή ως ασυστολία συνεπώς δεν θεωρούσε αναγκαία την διενέργεια χειροκίνητης απινίδωσης.
· Συνεπώς στην βάση των ανωτέρω προκύπτει ότι δεν δόθηκε η ευκαιρία στον απινιδωτή σε περίπτωση που αυτός βρισκόταν στην αυτόματη λειτουργία να ενεργήσει από μόνος του έγκαιρα αξιολογώντας τα δεδομένα του συγκεκριμένου ασθενή για το κατά πόσον επρόκειτο για περίπτωση που απαιτείτο ή όχι απινίδωση και να προχωρήσει ή να μην προχωρήσει ανάλογα.
· Οι πιο πάνω πράξεις ή παραλείψεις φαίνεται να παραβιάζουν τα πρωτόκολλα που ακολουθούνται για τον χειρισμό παρόμοιων επείγοντων περιστατικών.
· Διαπιστώνονται επίσης αδυναμίες στο τηλεφωνικό σύστημα που αφορά τις τηλεφωνικές γραμμές 112 και 199 και την δυνατότητα άμεσης επικοινωνίας προσώπων με το Τηλεφωνικό Κέντρο για τις οποίες καταγραφή γίνεται ανωτέρω με αποτέλεσμα να προκύπτουν καθυστερήσεις στην καταχώρηση των επείγοντων περιστατικών και κατ επέκταση στην ενεργοποίηση της διαδικασίας διάσωσης.
· Προκύπτει επίσης ότι το δρομολόγιο που ακολούθησε το ασθενοφόρο ως διαφαίνεται από το Κυανούν 145 το οποίο καταγράφει την διαδρομή που τηρήθηκε από την ώρα αναχώρησης του από το Τμήμα Πρώτων Βοηθειών του Γ.Ν. Πάφου ότι δεν ήταν το συντομότερο από τις περιστάσεις ειδικότερα όταν φαίνεται αυτό να προσεγγίζει το χωριό Χλώρακα και στην συνέχεια να συνεχίζει πορεία προς την περιοχή του Μέλανου (νότια κατεύθυνση) και όχι προς τον πυρήνα του χωριού όπου βρισκόταν και η κατοικία του ασθενή προκαλώντας έτσι καθυστέρηση στο χρόνο άφιξης του στο μέρος.
Το παρόν πόρισμα να κοινοποιηθεί από τον Πρωτοκολλητή (μετά που αυτό θα τύχει της σχετικής έγκρισης σύμφωνα με τις πρόνοιες της νομοθεσίας) τόσο στον Γενικό Εισαγγελέα της Δημοκρατίας όσο και στην οικογένεια του θανόντα.
(Υπ.) ..……………………………
Ν. Φακοντής,
Θανατικός Ανακριτής
Πιστό Αντίγραφο,
Πρωτοκολλητής
ΕΝΤΥΠΟ Δ
Ο ΠΕΡΙ ΘΑΝΑΤΙΚΩΝ ΑΝΑΚΡΙΤΩΝ ΝΟΜΟΣ
(ΚΕΦ. 153, Άρθρο 25)
Θανατική Ανάκριση: 43/18
-------
ΑΝΑΚΡΙΣΗ
Θανατική ανάκριση που έγινε στην Επαρχία Πάφου την 16 Μαΐου 2024 ενώπιον του Θανατικού Ανακριτή Ν. Φακοντή, αφού θεωρήθηκε το σώμα κάποιου τότε κι εκεί κείμενου νεκρού.
Τώρα εγώ, ο Ν. Φακοντής, Θανατικός Ανακριτής, επιφορτισμένος να εξετάσω πότε, που, πως και με ποιο τρόπο ο εν λόγω αποβιώσαντας, Κώστας Σατολιάς, απέθανε, λέγω ότι έχουν αποκαλυφθεί οι πιο κάτω λεπτομέρειες:
1. Όνομα αποθανόντα: Κώστας Σατολιάς
Και εγώ, ο προαναφερόμενος Θανατικός Ανακριτής, δηλώνω ότι η ετυμηγορία μου είναι ότι ο θάνατος του αποβιώσαντα οφείλεται σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Προς επιβεβαίωση των ως άνω υπέγραψα το παρόν στις 16 Μαΐου, 2024
…………………………………
Θανατικός Ανακριτής
(Σταθμός) ………………………………….
[1] Για το πόρισμα / συμπέρασμα του, ο Θανατικός Ανακριτής πρέπει να ικανοποιηθεί από τα γεγονότα με βεβαιότητα, η οποία όμως υπολείπεται του πέραν πάσης λογικής αμφιβολίας (βλ. Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ. και Re Ανδριάνα Νικολάου (2008) 1 Α.Α.Δ. 1342 (Παπαδοπούλου Δ. Α. Δ.). Ο Θανατικός Ανακριτής, δεν δεσμεύεται από οποιουσδήποτε κανόνες απόδειξης οι οποίοι δυνατό να αναφέρονται σε αστική ή ποινική διαδικασία και δη, μπορεί να αποδεχθεί εξ ακοής μαρτυρία και να αποδεχθεί τις καταθέσεις μαρτύρων [προς την Αστυνομία] που θα του αποδειχθούν, χωρίς ο ίδιος να προβεί σε εξέταση τους.
[2] Στις 16.02.2024 κατάθεση έδωσε ο Αστ. 1525 Γιαννάκης Μανούρης εξεταστής του φακέλου που ανοίχθηκε στο ΤΑΕ Πάφου μετά την καταγγελία της οικογένειας για ενδεχόμενη ιατρική αμέλεια όπου κατάθεσε στην διαδικασία τα Τεκμήρια 1 και 2 και ο Αστ. 3491 Χάρης Χρυσοστόμου εξεταστής του φακέλου της θανατικής ανάκρισης όπου κατάθεσε το Τεκμήριο 3. Στις 29.03.2024 κατάθεση έδωσε η Τηλεφωνήτρια του ΚΕΜ Πάφου κ. Χριστιάνα Θεοδούλου καθώς και ο Νοσηλευτής κ. Ε. Κ.. Στις 02.04.2024 κατέθεσε ο Σ. Π. και Δρ. Άριστος Γεωργίου.
[3] Η μαρτυρία δεν εκτιμάται από τον Θανατικό Ανακριτή για να κριθεί κατά πόσο μπορεί να γίνει αποδεκτή. Αυτή, απλά εντοπίζεται και καταγράφεται, όταν κριθεί ως σχετική με την δικαιοδοσία του Θανατικού Ανακριτή και τον σκοπό της θανατικής ανάκρισης (βλ. Re Δρ. Χρίστος Χρίστου κ. α., Πολιτική ECLI:CY:AD:2015:D511, Αίτηση Αρ. 71/2014, 10/07/2015, ECLI:CY:AD:2015:D511 (Μιχαηλίδου Δ. Α. Δ. και Re Παναγιώτας Θ. Δημητρίου, ECLI:CY:AD:2015:A858, Πολιτική Έφεση Αρ. 390/2014, 21/12/2015, ECLI:CY:AD:2015:A858 (Ολομέλειας Ανωτάτου Δικαστηρίου)). Η θανατική ανάκριση, σημειώνεται, δεν είναι δίκη. Πρόκειται για διαδικασία ανακριτικού και όχι αντιπαραθετικού χαρακτήρα (βλ. R (Thompson) v HM Coroner for South London (1982) 126 SJ 624 και Re Λευκο Επιφανείου (2010) 1 Α.Α.Δ. 1682 (Ολομέλειας Ανωτάτου Δικαστηρίου)).